mis à jour le 14/04/2011 à 18:13

Flacons d'espoir by fred_v via Flickr CC

Sans-papiers et malade: la France ne tolère plus

Même en situation irrégulière, les étrangers sont soignés en France en cas de grave maladie. Un projet de loi vise à les priver de ce droit, sauf cas très exceptionnels.

En France en 2011, des questions débattues sous les ors de la République peuvent constituer une question de vie ou de mort pour des personnes vivant sur son territoire. Il s’agit, en l’occurrence, du sort réservé aux personnes malades en demande de titre de séjour. Leur situation fait partie des dispositions législatives que le gouvernement souhaite modifier, dans le cadre de son projet de loi Immigration, Intégration et Nationalité.

Après l’habituel travail en commission, ce projet de loi a été adopté le 13 avril en seconde lecture par le Sénat, à peu près dans les mêmes termes que ceux décidés par l’Assemblée nationale le 15 mars. Pour les étrangers malades, l’enjeu était l’adoption ou non de l’article 17 ter, dont les dispositions restreignent le droit au séjour des étrangers sans papiers malades. Dans le nouveau projet de loi, le gouvernement propose une modification de la clause, déjà très restrictive, permettant d'accorder une carte de séjour temporaire à un étranger malade. Une disposition qui avait été supprimée par les sénateurs en première lecture, mais qu’ils viennent finalement de rétablir, en se rapprochant de la position des députés.

Or, selon l’Observatoire du droit à la santé des étrangers, comme pour beaucoup d’autres associations de défense des droits des étrangers d’ailleurs, si l’article 17 ter est définitivement adopté dans sa version actuelle, ce sont près de 28.000 étrangers malades qui seraient menacés par une expulsion ou une interruption brutale de soins. Ces associations s’interrogent notamment sur ces nouvelles modifications législatives, alors qu’il existe déjà en France un arsenal juridique qui couvre l’ensemble des situations permettant l’accès aux soins, pour tous ceux qui se trouvent sur le territoire national, en situation régulière ou non.

En principe, tous les étrangers en situation régulière peuvent bénéficier d’une inscription à la Sécurité sociale française. Ce qui leur permet, au même titre que les citoyens français, de voir leurs dépenses de santé prises en charge, dans des conditions prévues par la loi. Et à défaut d’une inscription «normale», les Français comme les étrangers en situation régulière –ou dont la situation est en voie de régularisation– peuvent bénéficier de la Couverture maladie universelle (CMU).

Une couverte médicale pour tous

Mise en place il y a un peu plus de onze ans, la CMU constitue «un droit immédiat et permanent à l’assurance maladie et maternité de base, pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire français, et qui n'en bénéficie pas déjà». Elle concerne notamment les personnes en situation de grande exclusion. Ce qui est souvent le cas pour les étrangers en situation irrégulière. Malheureusement, ces derniers sont la plupart du temps exclus de ce dispositif, sauf s’ils ont entrepris des démarches pour régulariser leur situation.

En revanche, et à condition de pouvoir justifier d’une adresse et d’une présence continue en France d’au moins trois mois, les personnes étrangères en situation irrégulière peuvent bénéficier de l’Aide médicale d’Etat (AME). Un dispositif directement pris en charge par l’Etat et non par la Sécurité sociale. Par ailleurs, depuis la loi du 29 juillet 1998 relative à la lutte contre l’exclusion, l’ensemble des établissements de santé du service public ont mis en place des dispositifs d’accès aux soins appelés PASS (Permanence d’accès aux soins et santé). Ces dispositifs permettent de rendre effectives les missions de service public vis-à-vis des patients les plus démunis, dans l’attente de l’ouverture de leurs droits à la Sécurité sociale.

Des soins exceptionnels pour les sans-papiers

Mais surtout, depuis 1997, les titres de séjour «pour soins» permettent aux personnes étrangères malades d’obtenir une régularisation de leur situation administrative, pour des motifs médicaux. Et c’est cette possibilité que le gouvernement souhaite restreindre aujourd’hui, en durcissant les textes de loi. Actuellement, pour bénéficier de cette disposition, et obtenir ainsi une autorisation temporaire de séjour, les étrangers malades doivent se faire délivrer un certificat médical très étroitement encadré par la loi. Les médecins, qui doivent impérativement être soit des praticiens hospitaliers, soit des professionnels assermentés, ont l’obligation de mentionner de façon explicite sur ce certificat que l’état de santé de la personne étrangère malade nécessite «une prise en charge médicale dont le défaut pourrait entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité sous réserve qu’elle ne puisse effectivement bénéficier d’un traitement approprié dans le pays dont elle est originaire».

Ce sont notamment les termes de cette formule obligatoire dans les certificats médicaux que l’Assemblée nationale et le Sénat viennent de durcir. Dans son nouveau projet de loi, au principe d’«accessibilité effective», le gouvernement veut substituer la notion plus vague de «disponibilité» d’un traitement dans le pays d’origine du demandeur. La disponibilité des traitements est une chose, leur accessibilité réelle à la majorité de la population en est une autre.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime par exemple que 60% des personnes vivant avec le VIH dans le monde auraient besoin d’un traitement, et n’y ont effectivement pas accès. Fonder la décision d’obtention d’une autorisation de résidence en France sur le seul critère de la disponibilité ou non d’un traitement approprié dans leur pays d’origine condamnerait les personnes étrangères malades soit au non recours au système de soins français, et donc à l’aggravation de la pathologie –ce qui peut déboucher sur un décès–, soit à la clandestinité pour celles et ceux qui décideraient de rester en France afin de continuer à se faire soigner. Certes, le texte adopté par les sénateurs prévoit que les autorités administratives pourront tenir compte des «circonstances humanitaires exceptionnelles» pour délivrer un titre de séjour, après l’avis du directeur général de l’agence régionale de santé. Mais, ceci n’atténue en rien le durcissement de la loi.

Le cliché du tourisme médical

Pour justifier l’adoption des dispositions de l’article 17 ter du nouveau projet de loi, les députés indiquent notamment le risque de tourisme médical. Un argument qui avait été balayé par les sénateurs en première lecture; ces derniers précisaient par ailleurs que la modification prévue dans le projet de loi était «dangereuse pour les étrangers malades, comme pour la population française, et coûteuse pour les finances publiques». Visiblement, ils ont fini par changer d’avis.

Or, d’après le rapport 2009 de l'association d'aide aux migrants Cimade, la durée moyenne de séjour en France des demandeurs d’un titre de séjour pour soins est de six ans. Et selon l’Observatoire du droit à la santé des étrangers, 90% des étrangers malades découvrent leur maladie après leur arrivée sur le territoire français. On est donc bien loin des clichés sur le tourisme médical!

Du reste, en situation de clandestinité, toutes les enquêtes épidémiologiques et sociologiques montrent que, quelle que soit la pathologie –diabète ou maladie infectieuse, telle que la tuberculose ou le VIH–, les personnes étrangères malades ont une moins bonne observance de leur traitement, et qu’elles renoncent à un éventuel dépistage. Leur santé individuelle ne peut donc qu’en pâtir. Mais surtout, leur exclusion des lieux de prévention et de soins augmente mécaniquement les éventuels risques de contagion pour l’ensemble de la société (VIH, hépatites, tuberculose…).

De dramatiques conséquences

S’il est donc avéré que la majorité des bénéficiaires du titre de séjour pour raisons de santé ne sont pas des «touristes médicaux», le durcissement des conditions d’obtention de ce titre de séjour n’aura pas d’effet sensible sur le volume de patients à traiter. Au contraire, le durcissement des conditions d’accès au dispositif et le basculement dans l’illégalité et la précarité de patients qui peuvent en bénéficier va retarder l'accès aux soins de cette population. Or, toutes les enquêtes médico-économiques révèlent que la prise en charge de pathologies avancées engendre des surcoûts pour le système de santé. Autrement dit, le traitement des maladies graves est d’autant plus onéreux et voué à l’échec que les soins commencent tardivement.

Enfin, l’adoption de ce texte entraînera mécaniquement une hausse du nombre de personnes bénéficiant de l’AME, financée par la solidarité nationale. Or un titre de séjour «vie privée et familiale» autorise à travailler, et donc à contribuer au financement de la Sécurité sociale. Et contrairement à ce qu’ont avancé les rapporteurs du projet de loi, le régime actuellement en vigueur n’est en rien laxiste. C’est pourquoi un collectif de mille médecins, le Groupe interassociatif traitements et recherche thérapeutique, lance un appel à mobilisation, destiné à poursuivre le combat pour la préservation de l’acquis de la loi tel qu’il se présentait jusqu’alors.

Christian Eboulé, avec le Dr Jérémie Leporier – Hôpital Ambroise Paré