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Objectif: utiliser le réseau de distribution des sodas pour rendre accessibles les antirétroviraux REUTERS/Radu Sigheti
Objectif: utiliser le réseau de distribution des sodas pour rendre accessibles les antirétroviraux REUTERS/Radu Sigheti

Tanzanie: Du soda avec vos médicaments contre le sida

Pour acheminer les antirétroviraux à un maximum de malades, la Tanzanie exploite le réseau de distribution de Coca Cola, dont on trouve les sodas jusque dans les régions les plus difficiles d'accès.

District de Hai, Tanzanie.

Un grondement se fait entendre sur la route: un camion Coca-Cola s’avance, acheminant sa cargaison pétillante et sucrée vers les magasins et les kiosques du nord du pays, à la lisière du parc national du Kilimandjaro.

S’il y a une chose qu’on peut s’attendre à trouver dans les coins les plus reculés de la Tanzanie, c’est bien une bouteille de Coca. Un nouveau programme pilote –le premier du genre– vise à rendre les antirétroviraux aussi accessibles que les bouteilles de soda en exploitant le solide réseau de distribution tanzanien de la firme d’Atlanta, qui couvre l’ensemble du territoire.

Une entreprise qui a de la bouteille

Le service gouvernemental chargé de la chaîne d’approvisionnement (le Medical Stores Department) distribue des antirétroviraux, des traitements contre le paludisme et d’autres médicaments en 500 points du territoire, mais le président tanzanien Jakaya Kikwete souhaite que les 5.000 établissements de santé du pays puissent les recevoir directement.

Elargir à cette échelle le réseau de distribution pourrait se révéler pour le moins ardu: l’actuel réseau de distribution tanzanien est déjà mis à rude épreuve, et même les établissements les plus performants ont du mal à conserver tous les médicaments nécessaires en stock.

Puis vint Coca-Cola. Le géant de la boisson, qui a ouvert sa première usine de mise en bouteille tanzanienne en 1952, a élaboré, plusieurs décennies durant, la meilleure façon d’atteindre les villages les plus reculés en s’adaptant à des conditions routières changeantes.

La firme partage son réseau de distribution avec le Medical Stores Department (MSD) via trois de ses franchises de mise en bouteille. Le programme (un partenariat public-privé), qui est aujourd’hui expérimenté dans neuf régions du pays, permet au MSD d’utiliser les cartes de livraison et les partenaires de distribution de la firme américaine pour mettre sur pied un nouveau modèle de distribution ayant pour but d’approvisionner le pays en médicaments avec plus d’efficacité.

Selon Shaaban Husein, responsable des finances et de l’administration au MSD, «si quelqu’un sait comment acheminer un produit jusqu’aux recoins les plus éloignés du pays, c’est bien Coca-Cola».

Seulement 5.000 kilomètres de routes goudronnées

L'idée ne date pas vraiment d’hier.

«Lorsque je séjourne dans un pays du monde en voie de développement, le Coca est omniprésent, expliquait Melinda Gates dans un TED Talk de septembre 2010. Lorsqu’on est témoin du succès de Coca-Cola (…) on ne peut que se demander, "comment font-ils pour acheminer du Coca dans ces contrées lointaines?" S’ils peuvent le faire, pourquoi les gouvernements et les ONG en sont-ils incapables?»

Gates a ensuite mis les ONG au défi d’adopter le système de suivi en temps réel de la firme américaine, ainsi que d’exploiter ses réseaux de talent locaux. Ces deux idées sont au cœur du projet tanzanien.

Je suis partie pour la Tanzanie en mai dernier, en compagnie d’un groupe de journalistes internationaux, pour rendre compte des efforts déployés pour améliorer le système de soins de santé et combattre les fléaux du sida, de la tuberculose et du malaria.

Avec un PIB par habitant de 550 dollars, la Tanzanie occupe en 2011 la 152ème place (sur 187 pays) dans le classement des Nations Unies suivant l’indice du développement humain; derrière Haïti, mais devant l’Afghanistan dans les domaines de la santé, de l’éducation et du niveau de vie.

La Tanzanie ne compte que 5.000 kilomètres de routes goudronnées; pendant la saison des pluies, plus de 80.000 kilomètres de chemins de terre sont impraticables. Certains villages éloignés ne sont accessibles qu’à dos d’âne. Il faut plus d’une heure de voiture pour aller de l’aéroport du Kilimandjaro à Mererani, qui abrite la précieuse mine de tanzanite du pays. La route de terre est défoncée, couverte d’ornières –et il s’agit d’une grande artère industrielle. On ne peut que s’interroger sur l’état des routes dans les autres régions du pays.

La tanzanite a été découverte en 1967, dans les contreforts du mont Kilimandjaro, non loin de Mererani. Son exportation rapporterait 20 millions de dollars par an au gouvernement.

Un réseau de distribution inégalé

Des grands camions aux charettes à bras, en passant par les ânes, en Tanzanie, Coca-Cola utilise différentes méthodes pour acheminer ses bouteilles. La firme américaine sait parfaitement comment adapter une méthode d’approvisionnement aux réalités du terrain. Le MSD, lui, ne dispose que d’un parc de Land Rovers et de camions pour distribuer les médicaments-véhicules ne pouvant rouler sur les routes les plus endommagées.

Selon Adrian Ristow, coordinateur de projets spéciaux pour Coca-Cola (aujourd’hui basé en Afrique du Sud), le programme pilote a identifié plusieurs zones difficiles d’accès pouvant être atteintes à l’aide de véhicules de plus petite taille, en moto, par exemple.

«Dans certains environnements, les véhicules de grande taille utilisés par le gouvernement ne sont pas les modes de transport les plus adaptés au bon acheminement des médicaments vers les dispensaires de très petite taille, qui nécessitent de très petites livraisons», explique-t-il.

La chaîne d’approvisionnement de Coca-Cola a déjà été exploitée par le passé, mais toujours de façon ponctuelle —au début des années 2000, au Malawi, Onnusida avait collaboré avec l'entreprise pour distribuer des documents d’informations sur le VIH/sida via son réseau de distribution—, et c'est la première fois qu’une initiative de cette ampleur voit le jour.

En matière de santé publique, Coca-Cola n'a rien d’un parangon de vertu –il suffit de penser au problème de l’obésité en Occident, et aux usines de mise en bouteille des régions exposées à la sécheresse, qui ont été accusées d’utiliser trop d’eau, pénalisant par là-même les paysans locaux.

Reste que la chaîne d’approvisionnement de la firme est d’une efficacité indéniable. Le géant de la boisson vend ses produits dans plus de 900.000 commerces africains. Sur le continent, son réseau est inégalé. Selon Ristow, si le projet tanzanien est couronné de succès, la société pourrait l’étendre à d’autres marchés dans le reste de l’Afrique.

Atteindre les patients les plus reculés

C’est à la suite du Business Call to Action lancé par les Nations Unies que Coca-Cola a décidé de lancer ce projet, entre autres initiatives (le Business Call to Action, ou Appel à l’action des entreprises, a pour but d’exploiter les ressources du secteur privé pour réaliser les Objectifs du millénaire pour le développement). Coca-Cola est lié au projet tanzanien jusqu’à la fin de l’actuel programme pilote, qui devrait prendre fin en décembre 2012.

C’est par un étouffant jour de mai que Sylvestor Matandiko, responsable de la logistique au sein du MSD, m’a accompagnée le long des allées de l’entrepôt central de son service, à Dar es Salaam. Des palettes de médicaments –offerts par des donateurs internationaux– étaient alignées en rangs parfaitement parallèles. En levant les yeux, j’ai aperçu un trou dans le plafond de l’entrepôt. La scène était à l’image de l’infrastructure sanitaire de la Tanzanie et m’a rappelé qu’il ne suffit pas de couvrir un pays de médicaments. Encore faut-il que ces traitements atteignent les patients, et que le personnel soignant soit sur place pour les administrer.

Le 5 juin 2011 a marqué le 30ème anniversaire du signalement du premier cas de VIH/sida aux Etats-Unis. Selon les statistiques d’Onusida (UNAIDS en anglais), plus de 33,3 millions de personnes sont aujourd’hui infectées par le VIH dans le monde, et plus de 22,5 millions d’entre elles vivent en Afrique subsaharienne.

Le VIH/sida touche environ 1,35 million de Tanzaniens, pour une population totale de 45 millions. La disponibilité des antirétroviraux et la meilleure sensibilisation aux modes de transmission du virus ont contribué à enrayer sa propagation; aujourd’hui, 5,6% des adultes sont infectés, pour 7,9% en 1997.

Dans certaines régions proches des grands axes routiers, où les taux de circoncision masculine sont bas, le taux d’infection des adultes est plus important (15%). Le système tanzanien de soins de santé a bien du mal à proposer une thérapie antirétrovirale (qui doit être suivie toute une vie) aux malades, toujours plus nombreux.

Prescrire un médicament périmé ou réduire en poudre des comprimés?

Au fur et à mesure que le nombre de malades traités augmente, il devient d’autant plus important de proposer les médicaments au niveau communautaire, afin qu’ils puissent y avoir accès en permanence —ce qui permet d’éviter que le virus ne développe de résistances. La plupart des problèmes d’acheminement surviennent dans la phase intermédiaire, entre les entrepôts régionaux et les dispensaires de petite taille. Etant donné que 77% de la population tanzanienne vit en région rurale, il est tout particulièrement important de pouvoir faire parvenir les médicaments aux quatre coins du territoire.

Comment ces problèmes d’approvisionnement sont-ils vécus par les médecins qui combattent le sida sur le terrain? La pédiatre américaine Maya Maxym (diplômée de l’université de Yale et engagée auprès des Pediatric AIDS Corps) traite des patients chaque jour au Child Centered Family Care Clinic du Kilimandjaro Christian Medical Center. C’est l’un des quatre hôpitaux centraux du pays et pourtant, il connaît lui aussi de fréquentes pénuries. Lorsqu’un traitement antirétroviral est disponible, il arrive que sa formulation ou que son dosage ne soient pas adaptés aux besoins des patients.

La formulation d’un médicament –sous forme liquide ou solide– est importante, car les bébés et les jeunes enfants ne peuvent avaler les cachets.

«Nous [manquons souvent] de médicaments liquides, et ce dont nous disposons sont souvent périmés –il nous faut alors déterminer s’il vaut mieux leur prescrire un médicament périmé ou réduire en poudre des comprimés (alors que leurs notices précisent bien qu’il ne faut surtout pas le faire), parce que leur ingestion pourrait s’avérer dangereuse», explique la pédiatre.

Selon Maxym, qui travaille à l’hôpital depuis son arrivée sur le territoire tanzanien, en août dernier, un perfectionnement de la chaîne d’approvisionnement médicale du pays «améliorerait la santé et l’espérance de vie d’un grand nombre de [ses] patients sur le long terme»

Plus de malades non traités que de séropositifs sous traitement

La Tanzanie est le deuxième pays le plus subventionné par le Fonds mondial, avec plus de 649 millions de dollars versés depuis 2004. Quelques améliorations ont déjà été apportées à la chaîne d’approvisionnement médicale: en 1994, le MSD ne disposait que d’une surface de 692 mètre carrés pour installer ses entrepôts, pour plus de 3.900 aujourd’hui.

Et les donateurs internationaux ont compris que les volumes croissants de leurs dons de médicaments mettaient dans l’embarras une grande partie des pays du monde en voie de développement, qui ne pouvaient acheminer des cargaisons d’une telle importance sur l’ensemble de leur territoire.

Résultat: certains traitements dorment dans les entrepôts, d’autres sont détruits pendant le transport –et pendant ce temps, les pharmacies des dispensaires les plus reculés restent vides. «La distribution de moustiquaires, de médicaments et de tests de dépistage demeure notre principal défi», explique le docteur Christoph Benn, qui a exercé en Tanzanie et qui est aujourd’hui directeur des relations extérieures au Fonds mondial.

Aujourd’hui, environ 273.000 séropositifs tanzaniens suivent une thérapie antirétrovirale gratuite alors qu'en 2004, aucun d’entre eux n’était pris en charge. Mais il existe aujourd’hui plus de malades non traités que de séropositifs sous traitement.

Si le pays adopte les directives de l’OMS (qui spécifient quels malades sont en droit de prétendre à la thérapie antirétrovirale), le nombre des malades pouvant recevoir le traitement va faire un bond en avant, et les livraisons de médicaments vont augmenter –et les chaînes d’approvisionnement existantes feront face à des contraintes supplémentaires. D'autant que, lorsque des médicaments sont livrés dans un dispensaire, il faut encore les faire parvenir aux patients concernés, qui vivent parfois à plusieurs heures de route.

Ce reportage réalisé par la radio NPR au Mozambique parle d’un nouveau programme, qui encourage les patients à unir leurs forces pour distribuer les médicaments.

La diarrhée tue plus que le sida, la tuberculose et la rougeole réunies

Un autre projet de programme propose une approche plus directe de la livraison de médicament via Coca-Cola. Son fondateur, Simon Berry, explique que ColaLife a pour but de s’appuyer sur les réseaux de distribution de la firme américaine, tout en insérant des «capsules d’assistance» dans les caisses de bouteilles en Zambie.

Pendant la durée du programme pilote, le contenu des capsules permettra aux mères de soigner les diarrhées de leurs enfants: sels de réhydratation orale, suppléments de zinc, pain de savon, et un sac SODIS, qui permet de purifier l’eau grâce à la lumière du soleil.

Près d’une mort d’enfant sur cinq est due à la diarrhée: elle tue plus d’enfants que le VIH/sida, la tuberculose et la rougeole réunis. On pourra d’abord se procurer ces capsules en échange de coupons, mais Berry explique qu’ils seront ensuite vendus pour une petite somme. Il existe d’autres exemples d’«exploitation des produits existants» ayant pour but d’atteindre les marchés ruraux isolés.

En Inde, les responsables d’un projet comptent utiliser le service des postes pour tenir les villageois au courant du prix des produits de première nécessité, ainsi que pour distribuer des lanternes solaires, des purificateurs d’eau et des semences aux fermiers. D’autres proposent d’imprimer des informations médicales sur des pochettes d’allumettes –dans les régions indiennes rurales, 97% des foyers en achètent tous les mois.

Il faudra bien évidemment juger sur pièces l’efficacité de ces projets. En Tanzanie, un programme pilote de recherche de six mois mené dans la région du Tanga, au nord-est du pays, a été couronné de succès. Mais Coca-Cola n’achemine qu’une demi-douzaine de ses produits dans tout le pays, ce qui n'est bien évidemment pas le cas du gouvernement, qui doit distribuer des centaines de médicaments différents -médicaments ne pouvant être tous manipulés de la même façon, et dont les durées de conservation diffèrent.

Le projet pilote du Tanga s'est uniquement intéressé aux «produits médicaux ne nécessitant pas de manipulation particulière» (autrement dit, des médicaments pouvant être transportés comme des bouteilles de Coca) en écartant les cas de figure les plus délicats -comme les vaccins, qui doivent être réfrigérés. «Nous voulions comparer ce qui est comparable», explique Adrian Ristow. Par ailleurs, rien n'a été fait pour renouveler le parc de véhicules vieillissant et les effectifs limités du MSD. Le projet Coca-Cola a ses limites.

Sonia Smith 

Slate.com

Traduit par Jean-Clément Nau

Retrouvez la deuxième partie de notre enquête sur la lutte contre la Tanzanie

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