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AIDS awareness - condom use (in Chimoio town, Mozambique) by tonrulkens via Flickr CC
AIDS awareness - condom use (in Chimoio town, Mozambique) by tonrulkens via Flickr CC

Sida: trente ans après, la capote reste capitale

Depuis l'apparition du sida il y a trente ans, la recherche a mis au point des médicaments antirétroviraux efficaces. Mais le préservatif demeure la clef de voûte de la prévention.

Nous le savons depuis plus d’un quart de siècle: il n’existe que deux méthodes pour prévenir la transmission (sexuelle) du virus du sida. La première —largement idéaliste et prônée par le Vatican— préconise la chasteté absolue avant le mariage suivie d’une réciproque et totale fidélité. La seconde —de caractère nettement plus pragmatique— se résume à l’utilisation systématique du préservatif masculin; du moins lorsque les partenaires estiment être l’un et l’autre dans ce qu’il est convenu d’appeler une situation potentiellement «à risque».

Deux méthodes seulement? C’est ici oublier que, depuis plusieurs années, de nouvelles voies de prévention sont explorées grâce notamment aux spectaculaires progrès obtenus dans les traitements à base de médicaments antirétroviraux. En janvier 2008, des médecins de la Commission fédérale suisse pour les problèmes liés au sida avaient ainsi fait sensation en affirmant qu’une personne séropositive n’ayant plus de virus détectable dans le sang depuis au moins six mois –ce grâce à un traitement antirétroviral suivi scrupuleusement– et n’ayant par ailleurs aucune autre infection sexuellement transmissible «ne transmettait pas le virus par le biais de contacts sexuels».

Le traitement précoce réduit les risques de transmission

On en sait aujourd’hui un peu plus sur le sujet grâce aux résultats d’un essai clinique international mené chez des couples dont l’un des membres est infecté par le VIH et l’autre non; des couples dits «(séro)discordants». Baptisée «HPTN 052», cette étude a été menée auprès de 1.763 couples volontaires (pour la plupart hétérosexuels) vivant dans neuf pays: Afrique du Sud, Botswana, Brésil, Etats-Unis, Inde, Kenya, Malawi, Thaïlande et Zimbabwe.

Les chercheurs ont constitué deux groupes. D’une part des couples chez lesquels la personne infectée était traitée au plus vite. De l’autre des couples chez lesquels le traitement était mis en œuvre beaucoup plus tardivement. Et dans tous les cas (c’est une obligation éthique compliquant immanquablement le travail statistique) la nécessité de prodiguer régulièrement à tous ces couples les conseils élémentaires de prévention pour réduire les risques de transmission.

Principale conclusion: le fait de traiter précocement des hommes et des femmes infectés par le VIH réduit —en moyenne— de 96% le risque d'infecter un partenaire sexuel non infecté.  

«Cet essai clinique montre de façon convaincante que traiter des séropositifs avec des antirétroviraux au plus tôt peut avoir un impact majeur pour réduire la transmission du VIH, se félicite Anthony Fauci, directeur de l’Institut national américain des allergies et des maladies infectieuses (organisme qui a financé l’étude). Les précédentes données sur le potentiel des antirétroviraux pour réduire la contagion d’un séropositif provenaient seulement d’études observationnelles ou épidémiologiques.»

Tel n’est plus le cas, puisque l’on dispose désormais de solides données chiffrées et concrètes.

Le Dr Fauci n’est pas le seul à applaudir. Les responsables de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du Programme commun des Nations unies sur le VIH/sida (Onusida) se sont également réjouis de ces résultats. Ils voient là «une percée scientifique qui change considérablement la donne et assurera l’avancement de la révolution de la prévention».

«Cette percée place le traitement anti-VIH au rang des nouvelles options de prévention prioritaires, estime Michel Sidibé, directeur exécutif d’Onusida. Nous devons maintenant nous assurer que les couples ont la possibilité de choisir le traitement de prévention et qu’ils y ont accès.»

«Cette avancée est cruciale car nous savons que la transmission par voie sexuelle représente environ 80% des nouvelles infections», a renchéri Margaret Chan, directrice générale de l’OMS. Quant au Pr Wafaa el-Sadr (Université Columbia de New York), membre du groupe ayant mené cette étude, il estime, sans immodestie, que cette dernière «sera toujours considérée comme une étude phare qui pourrait bouleverser mondialement le traitement et la prévention du VIH».

On peut comprendre un tel enthousiasme. L’étude «HPTN 052» avait été lancée en 2008 et ne devait s’achever qu’en 2015. Elle a, pour des raisons éthiques, été arrêtée après la découverte des premiers résultats importants observés au terme d’une évaluation intermédiaire; résultats obtenus par un groupe d’experts indépendants. Dans les couples au sein desquels la personne séropositive était traitée avec une association de trois médicaments antirétroviraux, un seul cas de transmission a été constaté; et ce contre 27 cas dans le groupe «témoin». Il était dès lors contraire à l’éthique de poursuivre un tel travail.

Campagnes de dépistage

Spectaculaires, ces résultats ne sauraient pour autant faire l’objet de trop d’extrapolations et laisser penser qu’un traitement précoce peut désormais se substituer à toute prévention complémentaire. Les auteurs de l’étude soulignent eux-mêmes que «l’on ne peut pas les généraliser à la population dans son ensemble» et notamment chez des patients séropositifs qui ont de nombreux partenaires et qui n’auraient peut-être pas «la même constance dans leur traitement» que les personnes vivant au sein de couples «discordants» mais stables.

A Paris, Françoise Barré-Sinoussi, prix Nobel de médecine pour ses travaux sur la découverte du VIH, qualifie ce travail d’«hyper important». Elle souligne toutefois que la transformation d’une démarche thérapeutique en une approche préventive n’est «jamais du 100%». «Mon message c’est "continuez à vous prévenir par les moyens classiques, et essayez surtout de ne pas être infecté"», souligne-t-elle. Le Conseil national du sida, qui réfléchit depuis plusieurs années à ces questions, fait une analyse similaire. Il rappelle notamment que l’effet préventif du traitement ne peut être pleinement obtenu qu’à la double condition de parvenir à un dépistage beaucoup plus large et précoce de l’infection, et d’inscrire le nouvel outil dans une approche de prévention dite «combinée».

De la même manière, Jean-François Delfraissy, directeur de l’Agence française de recherches sur le sida, estime que si cette étape est «vraiment importante», il ne faut en aucun cas «opposer les traitements antirétroviraux aux autres méthodes de prévention». En d’autres termes, le préservatif doit continuer à être utilisé dans les situations «à risque». C’est d’autant plus nécessaire que sur les 33 millions de personnes infectées dans le monde, on estime qu’environ les deux tiers n’ont jamais été dépistées et ne savent donc pas qu’elles sont séropositives et donc susceptibles de transmettre l’infection par voie sexuelle. Et il faut ajouter que l’administration très précoce d’associations de médicaments antirétroviraux ne peut financièrement être envisagée dans la plupart des pays, africains notamment, les plus touchés par l’épidémie de sida. Pour autant, de nouvelles recherches sur ce thème vont être prochainement menées.  

«Il nous faut maintenant valider le concept d’antirétroviraux à l’échelle de la population générale, précise le Pr Delfraissy. C’est l’objet d’un essai qui doit être conduit à partir de 2011 en Afrique du Sud. Il nous faut également approfondir les effets sur le long terme des traitements pris précocement sur l’infection à VIH elle-même, et sur les co-infections comme la tuberculose.»

On est ainsi aujourd’hui dans une situation quelque peu paradoxale, les progrès –réels– obtenus en termes de prévention via les médicaments ne permettant nullement de faire l’économie du préservatif, seule méthode qui en pratique fait la preuve de son efficacité; même si cette dernière n’atteint pas toujours immanquablement les 100%.

La situation actuelle n’est pas sans rappeler les limites de la pratique de la circoncision à des fins préventives. En 2007, après une série d’études plus ou moins controversées menées en Afrique, l’OMS avait décidé d’inclure la pratique de la circoncision parmi les possibles stratégies de prévention du sida. Deux ans plus tard, d’autres études établissaient que la circoncision d’hommes séropositifs ne conduisait nullement à une réduction du risque de transmission du VIH à leurs partenaires sexuelles féminines.

L’OMS et l’Onusida rappelaient alors que la pratique de la circoncision ne protégeait pas complètement et qu’elle ne saurait remplacer à elle seule les autres méthodes de prévention. Là encore, le recours au préservatif continue à être la règle; et ce d’autant plus que la promotion officielle de la circoncision pouvait avoir un effet paradoxal en laissant croire à une protection absolue et conduire, de ce fait, à une augmentation des infections. Prévention «combinée» ou pas, le latex demeure indispensable.

Jean-Yves Nau

 

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Jean-Yves Nau

Journaliste et docteur en médecine, Jean-Yves Nau a été en charge des questions de médecine, de biologie et de bioéthique au Monde pendant 30 ans. Il est notamment le co-auteur de «Bioéthique, Avis de tempête».

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