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Sida: mieux vaut circoncire que guérir?
Le Swaziland a anticipé les résultats d’études qui concluent à l’efficacité préventive de l’ablation du prépuce.
Mise à jour du 2 février 2012: La campagne financée par la France dans le township d’Orange Farm en Afrique du Sud a permis de circoncire plus de 25.000 hommes entre 2008 et 2011. Dans le bidonville, le pourcentage de séropositifs a déjà diminué de 25%, selon un reportage de Ouest-France.
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Le roi Mswati III du Swaziland serait-il devin? Le 15 juillet 2011, il annonçait, à grand renfort de publicité, qu’il s’engageait personnellement pour soutenir une campagne de circoncision de masse, visant à lutter contre la propagation du sida dans son pays. Un pays qui détient un bien triste record: celui d’être le plus touché au monde par cette pandémie sexuellement transmissible.
«Flanqué d'une imposante suite royale, dont sa mère, quatre de ses treize épouses et nombre de ses enfants, des guerriers en tenue, des danseuses aux seins nus et une fanfare militaire, le dernier monarque absolu d'Afrique a demandé à ses sujets mâles de se faire circoncire», mandait il y a peu l’Agence France Presse (AFP), depuis Johannesburg.
Or, une semaine plus tard, mercredi 19 juillet, trois groupes de chercheurs annonçaient à Rome, où se tenait une conférence internationale sur le sida, disposer de nouvelles preuves statistiques de l’efficacité préventive de la circoncision.
Mswati III, devant plusieurs milliers de personnes réunies dans la ville de Mankayane, déclarait:
«Il est bon que nos jeunes hommes bénéficient d'une initiative pour les aider à combattre la maladie […] Je compare ce virus à un terroriste. Il est là pour éradiquer notre peuple». Et le monarque d’insister, demandant à ses sujets de «rester éloigné des activités qui peuvent donner la maladie».
On peut comprendre l’initiative de Mswati III: plus d’un quart de son peuple (1,2 millions de personnes) est infecté par le VIH. La campagne de prévention dont le roi vient de faire la publicité est soutenue par le gouvernement américain qui y participe à hauteur de 30 millions de dollars (21 millions d’euros). Lancée en février dernier, elle vise à circoncire, sur un an, 160.000 hommes âgées de 15 à 49 ans Mais pour l’heure, seuls 3.000 individus se sont portés volontaires. Les promoteurs de la campagne espèrent que l'intervention du roi ne restera pas sans effet:
«Mswati III n'a pas précisé s'il comptait lui-même se faire circoncire, précise aujourd’hui l’AFP. La circoncision, longtemps pratiquée au Swaziland, avait été peu à peu abandonnée au 19e siècle.»
Devin, Mswati III? A Rome, une semaine après l’exposé du monarque, plusieurs scientifiques apportaient la preuve qu’en terre africaine la pratique de la circoncision pouvait aider à lutter contre la diffusion par voie sexuelle du virus du sida.
Mais la plupart des spécialistes de cette question ont aussi rappelé, à cette occasion, que ce moyen de prévention ne pouvait être efficacement utilisé qu’en association avec d’autres méthodes, à commencer par le recours systématique au préservatif en cas de rapport sexuel potentiellement contaminant. Un message qui n’est pas simple à transmettre auprès de personnes qui le plus souvent ignorent si elles sont ou non infectées par le VIH.
Un moyen de prévention, pas de protection
La question du possible rôle préventif de la circoncision n’est pas nouvelle. Elle repose pour l’essentiel sur le postulat que certaines cellules présentes sur la face interne du prépuce seraient des portes d’entrée privilégiées du virus au sein de l’organisme, lors d’une relation sexuelle.
Sur cette base, et compte-tenu des diverses résistances rencontrées dans le recours au préservatif masculin, des études furent lancées au début des années 2000 pour évaluer le plus scientifiquement possible l’efficacité de cette pratique dans plusieurs pays africains.
En décembre 2006, l’Institut national américain de l’allergie et des maladies infectieuses annonçait qu’il mettait fin prématurément à deux essais cliniques menés en Ouganda et au Kenya après avoir constaté que la circoncision conférait une protection partielle, de l’ordre de 50%, contre l’infection par le VIH. Cette observation confirmait alors les données d’un essai franco-sud-africain (financé par l’Agence nationale française de recherche sur le sida), conduit en 2005, et qui montrait une diminution statistiquement significative des taux d’infection chez des jeunes adultes circoncis.
En mars 2007, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Onusida annonçaient qu’ils recommandaient officiellement la pratique de la circoncision comme moyen de prévention. Les deux organismes insistaient toutefois sur le fait que cette pratique ne protégeait pas complètement et qu’elle ne devait pas remplacer les autres méthodes de prévention. La circoncision pouvait être «proposée» (là où elle n’était pas pratiquée pour des raisons religieuses) quand il existait un taux de séropositivité élevée et où la transmission hétérosexuelle prédomine —soit l’Afrique australe et une partie de l’Afrique de l’Est.
Et l’OMS comme l’Onusida de souligner que tout devrait être mis en œuvre pour mettre en garde les hommes circoncis et leurs partenaires contre «un sentiment erroné de sécurité». Il fallait aussi veiller à ce que ce geste soit proposé et non imposé.
Mais tout le monde ne partageait pas ce point de vue préventif; notamment ceux pour qui la prévention ne peut être fondée sur une mutilation. En juin 2007, le Conseil national français du sida jugeait que la circoncision constituait «une modalité discutable de réduction des risques de transmission du VIH». Il critiquait notamment les modèles mathématiques extrapolant l’impact possible sur l’épidémie d’une politique d’incitation et prédisant une possible diminution d’environ deux millions des nouvelles infections et de 300.000 décès au cours des dix prochaines années.
Il estimait alors que ce type de modèle mathématique ne tenait pas compte «de données sociologiques, anthropologiques ou de la possibilité de reproduire dans la vie réelle des résultats obtenus dans des expériences encadrées».
Un succès confirmé «dans le monde réel»
Pour autant, en mai 2009, le gouvernement du Botswana annonçait le lancement d’un programme visant à circoncire en cinq ans 80% de la population masculine (soit 460.000 hommes), afin de limiter la propagation du sida dans ce pays d’Afrique australe fortement touché par l’épidémie. Cette initiative reposait pour une large part sur les conclusions d’une étude qui venait d’être publiée dans le journal de la Société internationale du sida estimant que dans ce pays, la circoncision d’environ un demi-million d’hommes d’ici 2012 devrait prévenir quelque 70.000 cas d’infection du sida d’ici 2025. Puis, en juillet 2009, de nouvelles études menées dans le district de Rakai en Ouganda et publiées dans The Lancet remettaient tout en en question.
C’est dans ce contexte que s’inscrit la décision prise par le roi du Swaziland et la publication des résultats présentés à Genève, et notamment ceux de la nouvelle étude conduite sous l'égide de Agence française de recherches sur le sida (ANRS) par l’équipe de l’épidémiologiste Bertran Auvert.
Ce dernier explique avoir voulu confirmer «dans le monde réel» ses observations faites antérieurement dans plusieurs pays d'Afrique noire, et qui avaient conclu à une baisse du risque d'infection de 60% chez les hommes hétérosexuels. L’étude a été menée à Orange Farm, un bidonville de la banlieue de Johannesburg, en Afrique du Sud, où l’infection par le VIH touche 40% des hommes non circoncis (et 45% des femmes) âgés de 35 à 39 ans. La moitié des hommes de ce bidonville (soit plus de 20.000 personnes) ont répondu à une campagne massive d’incitation à la circoncision (interventions radiophoniques ou par haut-parleur, porte-à-porte, affichettes dans les stations de taxis ou les centres de santé...).
Les chercheurs expliquent ne pas avoir observé de différences de comportement sexuel entre les hommes circoncis et ceux qui ne le sont pas: même utilisation de préservatifs (34%), même fréquence de relations sexuelles, même nombre de partenaires... Ces observations sont confirmées par une autre étude réalisée auprès de 2.200 hommes de 18 à 35 ans dans la province kényane de Nyanza.
Les chercheurs français ont d’autre part constaté que dans le groupe des hommes circoncis, le taux d’infection était de 76% inférieur à celui de ceux qui ne l’avaient pas été. Selon Bertran Auvert, les femmes, qui ne sont pas protégées directement par la circoncision de leur partenaire, devraient bénéficier indirectement de la réduction du risque.
«C'est la première fois qu'une étude au niveau mondial montre qu'un programme de prévention entre adultes hétérosexuels marche dans le monde réel», s'est-il réjoui auprès de l'AFP, ajoutant que la circoncision n'intervenait qu'une fois dans la vie, était peu coûteuse (40 euros), et qu’elle était «de plus en plus acceptée socialement». Selon une autre étude conduite par des chercheurs ougandais, la circoncision serait de nature à procurer aux hommes davantage de satisfaction sexuelle.
Pour autant, les termes de l’équation sanitaire n’ont pas varié. Ainsi, plusieurs spécialistes participant à la conférence de Rome ont insisté sur le fait que la circoncision ne pouvait être que «complémentaire d'un autre moyen de prévention». Pas, ici, de loi du tout ou rien.
«Arrêtons de penser qu'un outil de prévention va suffire, a notamment déclaré à l’AFP Françoise Barré-Sinoussi, co-prix Nobel de médecine 2008 pour ses recherches sur la découverte du VIH.
Si on veut diminuer l'incidence de l'infection dans le monde, ça ne va pas être la circoncision toute seule, les préservatifs tout seuls, le traitement comme prévention tout seul: c'est un ensemble, dont font partie aussi l'éducation et la lutte contre la stigmatisation. Il ne faut pas se leurrer, même quand on aura une possibilité de "cure" (rémission), ce que j'espère, même quand on aura un vaccin, ce ne seront que des outils supplémentaires à rajouter dans le circuit».
Devin, Mswati III? En l’an 2000, au sujet des séropositifs, le roi avait cru pouvoir affirmer qu'ils devraient être «marqués et stérilisés». Avait-il prévu, lors de sa harangue du 15 juillet dernier, qu’une semaine plus tard des militants d'associations de lutte contre le sida manifesteraient dans la capitale Mbabane pour demander le maintien de la distribution des traitements antirétroviraux, malgré la très grave crise économique qui frappe ce petit royaume au bord de la banqueroute?
Jean-Yves Nau
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Journaliste et docteur en médecine, Jean-Yves Nau a été en charge des questions de médecine, de biologie et de bioéthique au Monde pendant 30 ans. Il est notamment le co-auteur de «Bioéthique, Avis de tempête».
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